Formulaire : demande de Collyres (UPHARMA) Mis à jour le 25/03/2026 Tous les champs obligatoires sont marqués d'un astérisque *. You must have JavaScript enabled to use this form. Votre demande S'agit-il ? d'une première demande d'un renouvellement d'ordonnance d'une nouvelle ordonnance S'il s'agit d'une première demande, merci de joindre l'ordonnance 1 seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. ainsi que l'attestation de votre carte d'assuré social * 1 seul fichier.Limité à 2 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Précisez le produit demandé * - Sélectionner -Atropine collyre 0,25mg/mL 0,025%Atropine collyre 0,1mg/mL 0,01%Atropine collyre 0,5mg/mL 0,05%Ciclosporine collyre 20 mg/mL 2%Ciclosporine collyre 10 mg/mL 1%Ciclosporine collyre 5 mg/mL 0,5%Ciclosporine collyre 0,5 mg/mL 0,05%Amphotéricine B 5mg/ml 0.5%Héparine 5000UI/mlHuile de ricinPHMB 0.2mg/ml 0.02%Vancomycine 50mg/ml 5%Voriconazole 10mg/ml 1%Bevacizumab ou Avastin 5mg/ml 0.5%EDTA collyre 22 mg/mL 2,2%Mitomycine seringue 0.2mg/ml 0.02%Mitomycine flacon 0.2mg/ml 0.02%Mitomycine flacon 0,4 mg/mL 0,04% Les coordonnées du patient Nom * Prénom * Nom de jeune fille Date de naissance * Adresse postale * Ville * Code postal * Adresse de livraison (si différente) Ville Code postal Numéro de téléphone * Adresse mail * Format attendu: nom@domaine.fr Confirmez l'adresse mail * Format attendu: nom@domaine.fr Protection des données personnellesL’AP-HP collecte vos données administratives, sociales et médicales en tant que responsable de traitement pour assurer votre prise charge et vous assurer un traitement adapté. Pour en savoir plus sur les conditions de traitement de vos données et pour exercer vos droits, vous pouvez consulter la politique de confidentialité disponible : cliquez-ici
